★求医经历

　　家住福建省霞浦县的农村女孩晓玉，因为父母皆为残疾人，从小靠叔叔、婶婶抚养。继前年晓玉右手骨折后，去年左手腕部又发生骨折，手术后双手腕部都出现了畸形愈合。更严重的是，从去年年初开始，晓玉双下肢逐渐呈“X”形，走路都困难。当地医生认为晓玉是由于营养不良、缺钙所致。后经介绍她来到上海市第六人民医院求治，明确诊断为甲状旁腺功能亢进、右侧甲状旁腺瘤。日前，晓玉在上海第六人民医院普外科接受了腔镜辅助右侧甲状旁腺瘤切除手术，现已康复出院。

　　★医患对话

　　患者问题：正常情况下甲状旁腺可以摸到吗？

　　出诊医生：甲状旁腺与甲状腺虽然只有一字之差，但两者却是完全不同的两个颈部内分泌器官，其发挥的生物学作用大相径庭。甲状旁腺位于甲状腺的背侧，一般上下左右共四个，正常每个仅5mm×3mm×1mm大小，不易分辨。甲状旁腺的生理功能为分泌甲状旁腺激素（PTH），参与维持体内钙磷代谢和骨代谢的平衡，主要作用的器官为骨和肾脏，可以促进骨钙入血，促进肾脏对钙的重吸收和磷的排泄使血钙浓度增加、血磷浓度降低。正常情况下血钙浓度也可以反馈调节PTH，使血钙浓度达到平衡。

　　患者问题：什么是甲状旁腺亢进？

　　出诊医生：晓玉入院后检查血钙明显高于正常值，甲状旁腺激素竟高达正常值的40~180倍。甲状旁腺分泌过多PTH而引起的钙磷代谢失常，会出现高血钙，主要表现为骨质疏松或疼痛、骨棕色瘤、易骨折。此外，有些患者还会出现泌尿系结石、碱性磷酸酶增高和低血磷等。原发性甲状旁腺亢进病因不明。

　　继发性甲状旁腺亢进系各种原因引起的低血钙长期刺激甲状旁腺所致，如慢性肾功能衰竭、维生素D缺乏，以及肠道、肝和肾脏疾病致维生素D吸收不良和生成障碍。妊娠哺乳妇女对钙需要量增加而得不到相应补充时，也可出现低钙血症。以上各种情况均可使甲状旁腺增生肥大，分泌过多的PTH。

　　患者问题：如何发现甲状旁腺亢进？

　　出诊医生：甲状旁腺疾病比较容易误诊或者漏诊，比如晓玉就是被误诊了。但是，我们还是可以通过了解该病的特征，获得及时的诊治。甲状旁腺亢进因高钙血症可以表现出易疲劳、乏力、性格改变、智力和记忆力减退以及烦躁、过敏、失眠和情绪不稳等症状，严重者可出现昏迷、食欲不振、恶心、呕吐和长期便秘症状。如发现以上非特异症状，化验发现血钙升高，应考虑到甲状旁腺亢进。

　　甲状旁腺亢进最典型的血液化验特征是“三高一低”，即高PTH、高血钙、高碱性磷酸酶、低血磷。晓玉检查不仅PTH高、血钙高，而且碱性磷酸酶高于正常值97倍。一般血中PTH升高程度与血钙浓度、肿瘤大小和病情的严重程度相平行，尿环磷酸腺苷(cAMP)可升高，骨密度一般降低，X线特征性骨改变多见于头颅、牙硬板、手和骨盆等部位，腹平片可有泌尿系结石和肾钙化；若血钙升高与PTH升高并不平行，则应排除其他原因引起的高钙血症。

　　患者问题：甲状旁腺亢进都必须手术治疗吗？

　　出诊医生：如果无症状，仅有轻度高钙血症，应追随观察，一般不需特殊治疗，也可药物治疗或手术治疗。若有以下情况则必须手术治疗：1.血清钙浓度高于2.875mmol/L。2.血PTH高于正常值两倍以上。3.骨病X射线表现。4.活动性尿路结石。5.肾功能减退。6.严重的精神病、溃疡病、胰腺炎、高血压。

　　一般原发性甲状旁腺瘤为单发，但也有少数出现两个或更多。若为腺瘤应做摘除；若为腺癌（仅占原发性甲状旁腺亢进的0.1%~5.0%），应做根治手术（包括肿瘤、同侧甲状腺切除+淋巴结清扫）。我们曾治疗多位有多处骨折和反复肾结石的患者，实际上是由于原发性甲状旁腺亢进引起的，患者接受微创甲状旁腺手术后即可康复痊愈。

　　若是甲状旁腺增生特别是继发于肾功能不全或尿毒症的继发性甲状旁腺亢进症，可切除3.5个腺体，也可将4个腺体全部切除，然后取小部分甲状旁腺作自体移植，埋藏于前臂肌肉中，可明显提高生活质量。

　　患者问题：甲状旁腺可以微创手术吗？

　　出诊医生：甲状旁腺手术一般是在腔镜辅助下进行微创手术，与腔镜辅助甲状腺微创手术类似。该手术需在颈部切开2cm左右的切口，借助腔镜的放大照明，具有更准确、更安全、更美观等特点，是目前甲状旁腺亢进治疗较好的选择。

　　近年来，我科甲状（旁）腺专业组通过与骨科、内分泌科、泌尿外科、肾脏科、超声医学科和放射科等建立多科协作，在甲状旁腺诊治领域取得了较大的进展，已完成腔镜辅助甲状旁腺手术100余例，疗效和美容效果良好。同时，在全国较早常规开展术中快速PTH检测，提高了手术的彻底性。对于疑难病例或旁腺瘤难以定位的病例，采用术中伽马探测，如扫雷一般准确定位，更有利于切除。